物理因素所致职业病

概念:

中暑：在高温环境下，由于热平衡或水盐代谢紊乱而引起的一种以中枢神经系统或心血管系统障碍为主要表现的急性疾病。

减压病：在高气压下工作一定时间后，在转向正常气压时，因减压过速所致的职业病。

高原病：人在低气压环境对缺氧不能适应所发生的这种特发性疾病。

航空病：在高空环境中、由于气压下降、氧分压降低而导致的飞行人员以缺氧为主要边表现的职业病。

手臂振动病：由于长期使用振动工具而引起的以末梢循环障碍为主的全身性疾病。

病因:

1、中暑。在高温环境下，由于热平衡或水盐代谢紊乱而引起的一种以中枢神经系统或心血管系统障碍。

2、减压病。在高气压下工作一定时间后，在转向正常气压时，因减压过速。

3、高原病。人在低气压环境对缺氧不能适应。

4、航空病。在高空环境中、由于气压下降、氧分压降低而导致的飞行人员缺氧。

5、手臂振动病。由于长期使用振动工具而引起的末梢循环障碍。

常见分类:

1、中暑

2、减压病

3、高原病

4、航空病

5、手臂振动病

临床表现:

1、中暑

中暑是指在高温环境下人体体温调节功能紊乱而引起的中枢神经系统和循环系统障碍为主要表现的急性疾病。除了高温、烈日曝晒外，工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为常见的诱因。

根据临床表现的轻重，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑,而它们之间的关系是渐进的。

（一）、先兆中暑症状

高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状。

体温正常或略有升高。

如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。

（二）轻症中暑症状

体温往往在38摄氏度以上。

出头晕、口渴外往往有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。

如及时处理，往往可于数小时内恢复。

（三）重症中暑症状

顾名思义，是中暑中情况最严重的一种，如不及时救治将会危急生命。这类中暑又可分为四种类型：热痉挛、热衰竭、日射病和热射病。

热痉挛症状特点：多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低时。这类中暑发生时肌肉会突然出现阵发性的痉挛的疼痛。

热衰竭症状特点：这种中暑常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。主要症状为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。

日射病症状特点：这类中暑的原因正像它的名字一样，是因为直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。

热射病症状特点：还有一部分人在高温环境中从事体力劳动的时间较长，身体产热过多，而散热不足，导致体温急剧升高。发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展；严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。

2、减压病

绝大多数患者症状发生在减压后1～2小时内。在减压过程中发病者占总发病数9、1％，减压结束后30分钟内占50％，1小时占85％，3小时占95％，6小时占99％，6小时到36小时仅占1％。减压愈快，症状出现愈早，病情也愈重。严格遵守减压规则，可以不发病。如1964年在南京长江大桥六号桥墩的施工中，进行了544人次的深潜水作业，并无一例发病。

一、皮肤

瘙痒及皮肤灼热最多见。瘙痒可发生在局部或累及全身，以皮下脂肪较多处为重，主要由于气泡刺激皮下末梢神经所致。由于皮肤血管被气泡栓塞，可见缺血（苍白色）与静脉淤血（青紫色）共存，而呈大理石样斑纹。大量气体在皮下组织聚积时，也可形成皮下气肿。

二、肌肉骨骼系统

约90％的病例出现肢体疼痛。轻者有劳累后酸痛，重者可呈搏动、针刺或撕裂样难以忍受的剧痛。患肢保持弯曲位，以求减轻疼痛，又称屈肢症或弯痛（bends）。疼痛部位在潜水作业者以上肢为多，沉箱作业则以下肢为多，主要由于深度较大，时间较长且劳动强度较大之故。局部检查并无红肿和明显压痛。引起疼痛原因可由于神经受累、血管与肌肉痉挛、局部缺氧、肌腱及骨关节损伤等。

近年来对减压性骨坏死（无菌性骨坏死）引起了关注。1972年英国1694名压缩空气工人的骨X线片中，发现344人（19、7％）有病变，其中约17％的人有残废症状。我国在1958～1986年间X线检查2260名高气压作业工人，有259例患减压性骨坏死，占11、5％。海军潜水员最低2、1％，渔民最高达19、8％。以肱骨上部最高46、0％，股骨上部37、7％、股骨下部8、3％、胫骨上部8、0％。如累及骨关节面时，能引起明显疼痛和活动障碍。

三、神经系统

大多损害在脊髓，因该处血流灌注较差，特别是在供血较少的胸段。可发生截瘫，四肢感觉及运动机能障碍，以至尿潴留或大小便失禁等。如不及时进行有效治疗，病变可长期存在。

由于脑部血液供应丰富，脑部病变较少。如脑部血管被气泡栓塞，可产生头痛、眩晕、呕吐、运动失调、偏瘫，重者昏迷甚至死亡。特殊感官受累可产生内耳眩晕综合征、神经性耳聋、复视、视野缩小、视力减退等。

四、循环、呼吸系统

血循环中有多量气体栓塞时，可引起心血管功能障碍，如脉搏增快、粘膜发绀等，严重者并发低血容量休克。淋巴管受侵，可产生局部浮肿。如大量气体在肺小动脉及毛细血管内栓塞时，可引起肺梗塞或肺水肿等。

五、其他

如大网膜、肠系膜及胃血管中有气泡栓塞时，可引起腹痛、恶心、呕吐或腹泻等。患者也可有发热。

3、高原病

一、急性高原病根据起病急缓和特点，将急性高原病分为三型，但三者间互有关联，常可合并存在。

（一）急性高原反应初入海拔3000m以上地区，大多数人都可出现高原反应症状，迅速登山更易发病，进入高原数小时后出现症状，主要是头痛、头晕、胸闷、气短、心悸、食欲减退，恶心、呕吐常见，记忆力和思维能力减退，可伴有失眠、多梦、部分人有口唇紫绀，少数人血压暂时升高，一般在登山后第1—2天症状明显，以后减轻，一周左右消失，但也有少数人症状急剧加重，发展为高原肺水肿或高原脑水肿。

（二）高原肺水肿由平原迅速登上海拔3000m以上，特别是4000m以上地区后1—3天内发病，劳累、寒冷、上呼吸道感染常为诱因，对高原适应不全者，剧烈活动可诱发水肺水肿，世居者短期到海拔较低地区，再回到原地也可发病，先有急性高原反应症状，头痛、乏力、呼吸困难，咳嗽逐渐加重，出现紫绀、胸痛、咳白色或粉红色痰，端坐呼吸，肺有痰鸣音和湿罗音，心率加快，胸部X线检查见肺野有不对称絮状、片状模糊阴影，有些病人可同时并发脑水肿。

（三）高原脑水肿虽为高原反应实质上也有轻度脑水肿，只有出现显著的神经精神症状时才诊断脑水肿，因而发病率较低，可能只有1％，进入海拔4000m以上地区，过劳或精神过度紧张活作为诱因，先有严重的高原反应症状并逐渐加重，出现显著的神经精神症状，如剧烈头痛、头晕、频繁恶心、呕吐、共济失调、步态不稳、精神萎靡或烦躁，意识障碍由嗜睡、昏睡以至昏迷，部分病人可发生抽搐或脑膜刺激症状。

二、慢性高原病急性高原反应患者症状迁延不愈；移居高原长期生活正常者以及少数世居者，由于某种原因失去对缺氧的适应能力，均可发生慢性高原病。

（一）慢性高原反应在发生急性高原反应后，症状持续时间超过3个月以上者属于本症。有的病人可伴肝大，有的出新蛋白尿，症状多样，且时多时少，时轻时重。

（二）高原红细胞增多症在高原低氧环境中发生红细胞增多者最为多见。这是生理性代偿反应，而且随海拔增高而增多，但红细胞过度增多也可产生症状。在海拔4000m以下地区，红细胞超过650万/μl，血红蛋白超过200g/L，红细胞压积超过62％，可诊断本症。患者有高原反应症状，头痛、头晕、嗜睡、记忆力减退、失眠。多有紫绀和面颊部、眼结合膜毛细血管网扩张和增生，可有杵状指。由于红细胞压积增大，血液粘滞性增大，可形成脑内微血栓而引起一过性脑缺氧发作。还可由于肺循环阻力增大，加重肺动脉高压而产生右心衰竭。

（三）高原血压异常高原高血压起病缓慢，症状与一般高血压病相似。高原低血压多发生于移居高原较久或世居者中。发病地区多在海拔4000m以上地区。血压低于12/8kPa（90/60mmHg）可有低血压症状。脉压低于2、7kPa（20mmHg）的高原低脉压症患者亦不少见，且多与低血压同时存在，症状类似高原反应。高原血压异常的类型常有波动和转化，回到平原后可逐渐恢复。

（四）高原心脏病多见于移居者在高原出生成长的婴幼儿。成年移居者在进入高原6－12个月发病。起病隐袭症状逐渐加重，心悸、胸闷、气短、劳动时加重。有时咳嗽，少数病人咯血。最终发生右心衰竭。?胸部X线表现肺动脉凸出，右肺下动脉干扩张，右心室增大。心电图式右室肥厚、劳损，或不完全右室传导阻滞。

4、航空病

（一）航空性中耳炎(Aero-otitismedia)

在飞行下滑时或低压舱下降过程中出现耳压痛等症状，检查发现鼓膜充血:

a)轻度:鼓膜Ⅱ度充血。

b)中度:鼓膜Ⅲ度充血。

c)重度:鼓膜破裂或出现混合性耳聋。

（二）航空性鼻窦炎(Aerosinusitis)

在飞行下滑时或低压舱下降过程中出现鼻窦区疼痛等症状，低压舱检查(见附录B)前、后，X射线或CT发现鼻窦改变:

a)轻度:鼻窦区疼痛尚可忍受，X射线片检查鼻窦出现模糊影。

b)重度:鼻窦区疼痛难以忍受且有流泪和视物模糊，X射线或CT检查提示鼻窦出现血肿。

（三）变压性眩晕(Alterobaricvertigo)

在飞行或低气压暴露过程中出现一过性眩晕，低压舱检查(见附录B)能重现眩晕症状:

a)轻度:不伴有神经性耳聋。

b)重度:伴有神经性耳聋。

（四）高空减压病(Altitudedecompressionsickness)

具有高空减压病的特征性症状(见附录A):

a)轻度:皮肤瘙痒、红斑，关节疼痛，下降高度或返回地面症状消失。

b)中度:屈肢症。

c)重度:出现下列表现之一者:

1)瘫痪

2)昏迷

3)休克

4)气哽症

5)猝死

（五）肺气压伤(Pulmonarybarotrauma)

a)轻度:胸部不适、胸痛、咳嗽等呼吸道症状，经数小时或数天可以自愈。

b)重度:出现下列情况之一者:

1)咯血;

2)呼吸困难;

3)意识丧失;

4)肺出血、肺间质气肿或气胸。

5、手臂振动病

主诉多为手部症状和神经衰弱综合征。

手麻、手痛、手凉、手掌多汗，手麻和手痛多在夜间发作。

振动性白指：或称职业性雷诺现象，是诊断手臂振动病的主要依据。发作具有一过性和时相性的特点。发作时先冰冷、白色，后转为发绀、疼痛。

X线：指骨、掌骨、肘关节等骨皮质增生、骨质疏松、空泡。

治疗:

1、中暑

中暑先兆:暂时脱离高温现场，并予以密切观察。

轻症中暑:迅速脱离高温现场，到通风阴凉处休息;给予含盐清凉饮料及对症处理。

重症中暑:迅速予以物理降温和(或)药物降温;纠正水与电解质紊乱，对症治疗。

2、减压病

（一）特殊治疗及时送入高压舱中再加压治疗减压病是唯一有效的方法，可使90％以上的急性减压病获得治愈。近年来，我国用加压治疗，使有的慢性减压病患者症状明显减轻。加压治疗愈早愈好，以免时间过久招致组织严重损害而产生持久的后遗症。在升压、高压停留时间、减压（按治疗方案逐步减压以至出舱包括2．8ATA以下的吸氧减压）过程中，必要时尚需辅以其他对症治疗措施，如补液或注射血浆以治疗休克等。患者出舱后，应在舱旁观察6～24小时；如症状复发，应立即再次加压治疗。

（二）药物治疗对严重病例，加压治疗只能排除气泡的栓塞作用，有时难以解决继发的生化变化及机能障碍。药物作为辅助疗法，一般应在减压病刚发病时就给药，效果较好。常用药物有血液扩容剂如低分子右旋糖酐、血浆和生理盐水，除了使血液扩容外，尚可抑制血小板粘附和聚集，减少血小板因子的活性，从而阻止血凝，改善症状和体征。近年来上海市杨浦区中心医院调查440名潜水员，见潜水后饮酒者急性减压病的发病率26．0％，明显低于潜水后不饮酒者74．0％（P＜0．001）。又用兔作实验，也见乙醇对急性减压病有直接治疗作用，主要由于乙醇不但是一有效的消泡剂，还能抑制血小板粘附到气泡壁上，且使血小板从气泡壁上解离下来，因而血小板数明显上升。提出潜水员出水后迅速饮50度白酒75～150g治疗急性减压病为适宜剂量，此疗法简便，在无加压舱的边远地区更有实际意义。此外，小剂量阿司匹林可抑制血小板的聚集和释放作用。肾上腺皮质激素类药物可恢复血管的正常通透性，减少血浆渗出，缓解脑和脊髓水肿。根据病情可用多巴胺、氨茶碱、地西泮（安定）等对症处理。

（三）其他治疗如有肌肉关节痛，在再加压后，可进行全身热水浴，并可用按摩及理疗等。有气急者，除再加压外，须保持安静，适量给氧吸入等。

3、高原病

对重危病人就地抢救，给予高流量吸氧或面罩给氧。发病地点确无医疗条件而有较好的运送工具及抢救设备者，可将病人由高原转往海拔低的地区治疗。慢性高原病患者如病情许可，应逐步锻炼；住疗效不佳，可转往海拔低的地区。

一、急性高原反应轻症患者可自愈。重症患者给予对症治疗，如镇痛、止痛药阿司匹林等，吸氧，或用利尿药如呋塞米或乙酰唑胺125－250mg，每12小时一次。

二、高原肺水肿病人绝对静卧休息，吸入流量高浓度氧，保暖。数现场确无医疗条件，转运到低海拔区，可迅速好转。休息2－3天后可再攀登。地塞米松10－20mg稀释后缓慢静脉注射，每日1－2次，可减少肺毛细血管渗出。氨茶碱0、25mg加50％葡萄糖20ml稀释缓慢静脉折射和缓解支气管痉挛和降低肺动脉压。如无低血压，可舌下含化硝苯啶5—10mg降低肺动脉压，如出现右心衰竭，可用毒毛旋花子甙K或毛花甙C，以及利尿剂。

三、高原脑水肿加大吸氧量，给予地塞米松，高葡萄糖，乙酰唑胺、呋塞米等。如有肺水肿、心力衰竭和红细胞增多时，不宜用甘露醇脱水疗法。

四、高原血压异常高血压按一般高血压治疗。

五、高原心脏病出现心力衰竭时，吸氧，加服硝苯啶以加强降低肺动脉压，高原心脏病心肌显著缺氧，易发生洋地黄重度而出现心律失常，可选用作用快、排泄快的强心药，如毛花甙C0、2—0、4mg，心力衰竭控制后改口服地高辛。

六、高原红细胞增多症吸氧和低分子量右旋糖酐静脉滴注可暂时缓解症状，对有高血压和心力衰竭的危重病人，如有血液粘滞性过高，静脉放血300—500ml可使病情暂时好转，以备紧急转运，病人回到平原后，症状可以消失。

4、航空病

一、航空性中耳炎的处理原则

（一）治疗原则：

基本治疗措施是平衡中耳内外气压:轻度:a)积极治疗原发疾病。

b)用血管收缩剂滴鼻，行咽鼓管吹张。

中度:除以上措施外，有鼓室积液不易排出者，作鼓膜穿刺或鼓膜切开。

重度:鼓膜破裂者，预防中耳感染;神经性耳聋者对症治疗。

（二）其它处理

a)当出现急性气压损伤时，临时停飞，经治疗耳气压机能恢复正常再参加飞行。

b)患航空性中耳炎反复治疗无效者，终止飞行。

二、航空性鼻窦炎的处理原则

（一）治疗原则

a)轻度:

1)原发病治疗;

2)鼻腔通气引流，局部理疗;

3)抗感染治疗。

b)重度:除以上措施外，可行手术治疗。

（二）其它处理

a)当出现急性气压损伤时，临时停飞，经治疗鼻窦气压机能恢复正常再参加飞行。

b)飞行人员反复出现鼻窦气压损伤且治疗效果不佳时，终止飞行。

三、变压性眩晕的处理原则

（一）治疗原则

其医学处置主要是立足于预防;对有咽鼓管机能不良，遗留眩晕或内耳损伤者，给予对症治疗。

（二）其它处理

a)飞行学员出现变压性眩晕，终止其飞行。

b)在职飞行人员出现变压性眩晕须住院检查治疗，治愈后经低压舱检查不能再诱发本症，可评定为飞行合格;对不能消除症状者，终止飞行。

四、高空减压病的处理原则

（一）治疗原则

a)发生高空减压病后，立即下降高度至8000米以下，并尽快返回地面。

b)轻度高空减压病降至地面后症状消失，用面罩呼吸纯氧观察2小时，无症状或体征出现，继续不吸氧条件下观察24小时后，可恢复一般性工作。

c)中、重度高空减压病，或高空减压病观察期间症状复发，均立即送高压氧舱加压治疗。在运送过程中吸纯氧，出现休克的应给予抗休克治疗。

d)对症治疗:根据具体病情还可给予补液扩容、改善微循环、呼吸兴奋剂、强心剂、镇静剂、皮质激素等药物治疗。

（二）其它处理

a)对可能发生高空暴露人员，进行低压舱高空耐力检查(见附录C，对易感者，禁止参加高空飞行。

b)两次低压舱上升之间至少要间隔48小时。

c)未装备密封增压座舱或舱内余压较小的飞机进行高空飞行前，或低压脸上升高空耐力检查前，均应进行吸氧排氮。

d)发生高空减压病，经治疗症状消失，恢复一般性工作至少48小时以后，才可恢复飞行或体育活动;重度高空减压病治疗后有后遗症，或低气压暴露反复出现高空减压病，终止飞行。

五、肺气压伤

（一）治疗原则

a)迅速减压后，立即下降高度至8000米以下，并尽快返回地面。

b)轻度:给予对症治疗，经数天或数周后多可自愈而完全恢复。

c)重度:根据不同病情给予相应处理。

d)对伴发减压病者，立即送高压氧舱加压治疗。

（二）其它处理

a)肺气压伤治愈后肺功能正常，可以继续从事飞行职业。

b)肺气压伤治愈后遗留肺功能障碍者，终止飞行。

5、手臂振动病

一、治疗原则

（一）根据病情进行综合性治疗。应用扩张血管及营养神经的药物治疗，中医药治疗并可结合采用物理疗法、运动疗法等。必要时进行外科治疗。

（二）加强个人防护，注意手部和全身保暖。

二、其他处理

观察对象一般不需调离振动作业，但应每年复查一次，密切观察病情变化。

轻度手臂振动病调离接触手传振动的作业，进行适当治疗，并根据情况安排其他工作。

中度手臂振动病和重度手臂振动病必须调离振动作业，积极进行治疗。

预防:

1、中暑

中暑的预防，一是注意收听高温预报，合理安排作息时间。在高温天气，尤其是每天１１－１４点，尽量减少外出，适当午睡，饮食宜清淡，多喝些淡盐开水、绿豆汤，每天勤洗澡、擦身。二是野外工作者、外出旅游、观看露天体育比赛，一定要带上防暑工具，如草帽、遮阳伞、太阳镜、仁丹、十滴水等，不要长时间在太阳下暴晒，注意到阴凉下休息，年老体弱者外出一定要有家人陪同。

2、减压病

（1）对潜水员尤其新潜水员，要进行医学防治知识教育，使潜水员了解减压病的发病原因及预防方法。

（2）养成良好卫生习惯，建立合理生活制度。工作前应充分休息，防止过度疲劳；不饮酒和少饮水。工作时应预防受寒和受潮。工作后应立即脱下潮湿的工作服，饮热茶，洗热水浴，在温暖的室内休息半小时以上，以促进血液循环，使体内多余的氮加速排出。

（3）每日应保证高热量（一般每日约15072～16747KJ）、高蛋白、中等脂肪饮食，并适当增加各种维生素。近来国内有用兔做实验，显示维生素E具有一定的预防或减轻实验性减压病的作用，其原因可能由于阻止或减少血小板内储存颗粒中5～羟色胺等生物活性物质的释放，不致发生血管内凝血。

（4）进行潜水员就业前，定期及下潜前体检。骨关节尤其四肢大关节每年应进行X线摄片，一直到停止高气压作业后四年为止。凡患有听觉器官、心血管系统、消化系统、呼吸系统、神经系统以及皮肤疾病，均不宜从事高压环境工作。重病后、体力衰弱者、远期骨折者、嗜酒者及肥胖者也均列为就业忌。

3、高原病

进入高原人员应了解和适应高原环境特点，登山时按计划进行阶段性适应性锻炼，注意防寒和防治上呼吸道感染，久居平原重返高原者也应重建适应能力，应明显心、肺、血液疾病患者不宜进入高原。

预防急性高原反应，可从进入高原前1—2d起选用一种利尿药预防液体潴留，连服一周：（1）乙酰唑胺0、25g，每8小时一次。（2）呋塞米20mg，每日2—3次，紧急条件下登山，可用糖皮质激素。

4、航空病

（1）防晕机：晕机呕吐是平衡器官紊乱，身体适应较差的缘故，一般只要保持镇静，排除杂念，服些防晕车船药就会平安无事。

（2）防旧病突发：飞机起飞、降落、上升、下降、转弯、颠簸等飞行姿态的变化，以及飞机在穿越云层时光线明暗的快速变化，会刺激一些疾病发作。

由血栓或出血引起的脑病患者，绝对不要乘飞机；重度脑震荡病人应有专科医生随行并采取有效防范措施；轻度脑震荡病人应随身带些止痛药；患有血管硬化症的老年人在登机前可服少量镇静剂，感冒流涕和鼻塞不通的病人最好不乘坐飞机，因为咽鼓管阻塞有鼓膜穿孔的危险。

（3）防航空性中耳炎：防的有效措施是张嘴和吞咽。张着嘴或一个劲地吞口水，当然也能起预防作用，但毕竟欠雅观。所以航班上一般都忘不了给每位旅客送一小包包装精美的糖果，这道理就在其中。嚼几粒糖果，或嚼几块口香糖使咽鼓管常开。嚼吃是预防航空性中耳炎的最有效办法，也是最令人轻松愉快的措施。若感觉症状仍未消除，可用拇指和食指捏住鼻子，闭紧嘴巴，用力呼气，让气流冲开咽鼓管进入中耳空气腔而消除耳闷、耳重、耳痛等症状。

防晕机：晕机呕吐是平衡器官紊乱，身体适应较差的缘故，一般只要保持镇静，排除杂念，服些防晕车船药就会平安无事。

（4）手臂振动病

施工现场振动主要是有砼振动棒、风钻、打桩机、推土机、挖掘机等；主要受危害的工程有砼振动棒工、风钻工、打桩机司机、推土机司机、挖掘机司机等；预防措施有在振源与需要防振的设备之间，安装具有弹性性能的隔振装置，使振源产生的大部分振动被隔振装置所吸收；改革生产工艺，降低噪声；有些手持振动工具的手柄，包扎泡沫塑料等隔振垫，工人操作时戴好专用的防振手套，也可减少振动的危害。