脑卒中

简称:

中风，又称为脑血管意外或中风。

概述:

脑卒中，又称中风、脑血管意外，是由于脑血管缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久性的脑损害的一组疾病，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点。中国是脑卒中的高发区，在北京地区因脑卒中所致的死亡已跃居为死亡原因的第一位。而在全国因脑血管病致死位列死亡原因的第二位。

分期或分型:

缺血性脑卒中、出血性脑卒中、蛛网膜下腔出血三类。

流行特征:

（一）地区分布。世界范围内脑卒中的发病率、患病率及死亡率在不同国家和地区之间相差明显，总体表现为发展中国家高于发达国家，高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区，在同一国家或地区中常与高血压的地理分布保持高度一致。

（二）时间分布。美国、日本等发达国家自20世纪50年代初脑卒中就已呈下降趋势。日本、韩国、澳大利亚、意大利、法国、英国、苏格兰、加拿大、美国等工业发达国家脑卒中死亡率在近30年中都有所下降，其中以日本下降的程度最为明显。这些变化主要归结于发达国家对心血管疾病的干预、医疗技术的提高，以及社会经济状况和生活方式改善等因素。在多数发展中国家、东欧和前苏联，脑卒中死亡率不仅没有下降反而持续上升。

（三）人群分布。

1、年龄分布。脑卒中发病率和死亡率随年龄的增长而上升，一般人群40岁后开始发病，60岁—65岁急剧增加。

2、性别分布。世界各国脑卒中发病率和死亡率普遍男性高于女性。但是随着目前人口老龄化，女性寿命普遍长于男性，老年期女性发病率逐渐接近男性。

3、种族分布。同一地区不同种族脑卒中发病情况有明显差异。如美国同一地区的黑人脑卒中患病率高于白人，有的高出两倍。我国汉族脑卒中患病率高于少数民族，而朝鲜族、回族、维吾尔族、蒙古族高于居住在南方的白族、布依族、彝族和壮族。

4、职业。一些研究结果现实社会荆棘地位、职业可能与脑卒中的分布有一定联系。脑梗死较多发横在赋予的上层社会人群中，但脑出血无此差别。脑卒中的发病率在农村和渔村工作的人、户外重体力劳动者及低生活标准人群中较高。上海市卢湾区的资料显示，经济文化阶层较高的地区人群脑卒中死亡率要高于工人聚居地区。

危险因素:

多年来大量的临床与流行病学研究认为，比较肯定的脑卒中危险因素有：高血压、心脏病、糖尿病、短暂性脑缺血发作，吸烟、饮酒；结论尚未统一的因素有：血脂水平、血小板聚集性德增高、肥胖或超重、遗传因素、口服避孕药、低气温、高尿酸血症、食盐摄入量多等。

（一）疾病因素。

1、高血压。国内外大量的研究证实，脑卒中发病率与死亡率的地理分布差异与高血压的地理分布差异高度已知。

2、心脏病。除高血压之外，各种原因所致的心脏损害是脑卒中第2位的危险因素。在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加2倍以上。国内21省农村研究显示，有心脏病史者患缺血性脑卒中的危险性增加15.5倍，有心率不齐及心脏扩大扩大者，其危险性增加7—8倍。

3、糖尿病。Misirli在研究血脂和脂蛋白与缺血性脑卒中的关系中发现糖尿病和高血压是缺血性脑卒中的独立危险因素。但对于出血性脑卒中，欧洲、日本及我国尚缺乏有利的证据表明糖尿病与其之间的关系。

4、短暂性脑缺血发作。在国内21省农村调查中，脑梗死病例的11%曾有过短暂性脑缺血发作历史，这个比例与美国的一些研究相一致。

（二）不良的生活方式

1、吸烟。我国10组人群前瞻性研究表明，在控制了血压、体重指数、血清胆固醇等因素后吸烟者发生缺血性脑卒中的危险为不吸烟者的2倍，但对出血性脑卒中无显著影响。此外，国内21省农村研究亦显示吸烟与缺血性脑卒中有关。

2、饮酒。一般认为，无论是一次酗酒或长期酗酒，都会增加出血性脑卒中的危险，但对于脑梗死则没有达成一致。此外，少量饮酒与脑卒中的关系研究结果也不一致。

治疗和预后:

一、脑卒中的初期处理

脑卒中抢救需要争分夺秒。脑动脉一旦闭塞，缺血区域的脑细胞快速发生电化学链式瀑布样反应，大量氧自由基产生、钙离子内流，使细胞内钙超载，导致脑组织不可逆损伤。脑缺血30—90分钟后，不可逆脑损伤即开始出现。因此，“时间就是大脑！”动物实验结果表明，在一定治疗时间窗内，许多脑保护和血管再通治疗措施是有效的。因此，应尽量缩短发病到抢救的时间，具体措施：

（1）平时加强宣教，让群众知道脑卒中的早期症状，遇到脑卒中发生或可疑时及早就诊；

（2）尽可能快而安全地将病人送到条件较好的医院（至少要有CT），可拨打急救电话120；

（3）在运送病人的同时，电话联系急诊CT等项检查，以减少病人在各科室间滞留时间；

（4）脑卒中病人宜采用头高位（30度），以减轻脑水肿，预防坠积性肺炎；有呕吐的病人，应头侧位，避免误吸；

（5）有条件时在运送中建立静脉通道，对有明显意识障碍、颅内高压的病人先给20%甘露醇250ml静脉滴注，（30分钟内滴完，心肾功能不全者慎用），林格氏液维持慢滴，暂不用葡萄糖液。

（6）尽可能维持生命体征平稳，血压过高者可适当降压，但不宜降得太低，应维持在正常偏高水平，以防脑供血不足；

（7）尽快进行必要的化验检查：血常规、出凝血时间、血型、血浆凝血酶原时间及活动度（PTA），并常规心电图、头颅CT检查；

（8）如CT除外脑出血，发病在6小时内脑梗塞可考虑溶栓治疗。

二、缺血性脑卒中的治疗

（1）溶栓治疗：有条件的医院，发病3—6小时内的可以用尿激酶、人类组织纤溶酶原激活剂（tPA、r-tPA）以及其它溶栓药物进行动脉或静脉溶栓治疗，但必须严格掌握适应症和禁忌症，否则容易合并颅内出血或其它内脏出血，增加死亡率和致残率，溶栓过程中必须严格监测PTA、心电图、各项生命体征、神经功能缺损和各种出血征象。溶栓是目前治疗急性缺血性脑卒中较积极的方法，但尚不十分成熟，不宜作为常规。

（2）无条件溶栓治疗者，可予低分子右旋糖酐500ml加入川芎嗪或复方丹参等静脉滴注，每日一次，疗程2—3周，口服阿司匹林50—300mg/日、抵克力得250mg/日等抗血小板凝集治疗。

（3）发病12小时或24小时内不宜用含糖液注射，可予706代血浆，林格氏液等，避免高血糖加重酸中毒和脑损害。

（4）急性期应予20%甘露醇125—250ml每6—8小时一次静脉滴注，依病情予3—7天，防治脑水肿，并有清除氧自由基的作用，其它抗氧自由基的药物常用的尚有VitE、VitC等。

（5）高血糖、高体温、低血压会加重脑梗塞，应尽量避免：血糖应控制在150mg/dl以下；血压不低于160/100mmHg。急性脑梗塞时，机体常以提高血压来增加脑缺血区的血液灌注，故不宜见到血压高就降压，降压药物要慎用或不用。体温升高会增加脑细胞代谢率，加重脑损害，故应注意防治感染，使体温保持正常，必要时应头置冰帽或物理降温。

（6）应用脑保护剂：尼莫地平是目前公认的脑保护药物，能阻止Ca2+细胞内流，解除血管痉挛，增加脑血流量，改善微循环。可根据血压情况调节剂量。

（7）早期进行康复治疗：急性脑梗塞病人在生命体征稳定后，即可开始规范的康复训练，包括认知功能、语言功能及肢体的康复。可结合中药及针灸治疗以促进神经功能的恢复。

三、出血性脑卒中的治疗

（一）脑实质出血：对于出血量在30ml以内者（颅内血肿出血量的粗算方法：出血量（ml）=CT1/2最大层面长×宽×层面数）适合内科保守治疗。

（1）保持情绪稳定，大便通畅，控制血压但不宜过低，以稍高于平时血压为宜；

（2）绝对卧床3—4周或CT显示出血完全吸收时；

（3）防治脑水肿，可予20%甘露醇250ml静脉滴注，每6-8小时一次；紧急情况下可予500ml加压注射，或加用地塞米松10mg入壶，用于抢救脑疝，注意心肾功能情况；发现尿素氮进行性升高，要即时停用甘露醇，改用其它脱水剂；

（4）注意维持水电解质平衡及内环境的稳定，超过3天不能主动进食或有饮水呛咳（球麻痹）者应予鼻饲饮食；以保证基本热量供应；

（5）昏迷或有球麻痹的病人容易合并肺部感染，宜早期应用广谱抗菌素，防治吸入性肺炎；病情危重特别是伴有消化道出血（应激性溃疡）的病人，应及早使用甲氰脒胍等药物；

（6）躁动不安的病人，除外颅内压升高及尿潴留等情况后，可酌情予镇静剂；

（7）加强护理，定时翻身拍背，防止肺部感染及褥疮发生；

（8）生命体征平稳后开始床上康复。

出血量大于30ml者，应考虑外科立体定向穿刺引流术或血肿清除术。

四、蛛网膜下腔出血的治疗

抢救原则：制止继续出血，防止继发性血管痉挛，祛除引起出血的病因以防复发。

（1）绝对卧床4周以上；

（2）保持大便通畅，避免尿潴留、剧烈咳嗽、情绪激动等；

（3）控制血压，降低颅内压；

（4）头痛剧烈者应用足够的止痛剂和镇静剂，可用氯丙嗪12.5mg+非那根12.5mg，必要时12小时后重复一次，使病人能在安静的半睡眠状态下度过危险期；

（5）止血：应用抗纤维蛋白溶解剂以防止凝血块溶解，避免早期再出血，可用6—氨基巳酸，止血芳酸，疗程2—3周；

（6）防治继发性动脉痉挛，可用尼莫通50ml+5%葡萄糖200ml，每小时输入13ml，24小时以输液泵或精密输液器维持静点，疗程10—15天；

（7）有条件者发病后24小时内或病后3周以后应行数字减影全脑血管造影（DSA）以明确出血原因，如发现颅内动脉瘤、脑血管畸形等应争取手术或介入治疗。

五、脑卒中的康复

如果说脑卒中的诊断在当今科技发达的情况下已比较容易的话，卒中后恢复丧失的功能却十分困难。康复就是最大限度地减轻因卒中造成患者生活质量和生活方式破坏的过程。包括认知、语言、运动和感觉丧失的康复。

卒中后开始数周神经功能恢复最快，然后转为缓慢恢复，有人统计病后开始三个月恢复程度的一半出现在病后2周内，这种快速恢复与病灶周围脑水肿的消退有关，此后至少6个月内仍有持续稳定的恢复。卒中后6—12个月可能不会再有明显的功能恢复，以后恢复则更少。因此，早期开始正规的康复十分必要。

预防:

1、高血压是发生中风最危险的因素，也是预防中风的一个中心环节，应有效地控制血压，坚持长期服药，并长期观察血压变化情况，以便及时处理。

2、控制并减少短暂性脑血管缺血发作（即一过性偏肢麻木、无力或眩晕、复视、吞咽困难、走路不稳等症状）是预防中风关键的一个环节。一旦小中风发作，须立即抓紧予以系统治疗，就有可能避免发生完全性中风。

3、重视中风的先兆征象，如头晕、头痛、肢体麻木、昏沉嗜睡、性格反常时，就应采取治疗措施，避免中风的发生。

4、消除中风的诱发因素，如情绪波动、过度疲劳、用力过猛等，应自我控制和避免。

5、及时治疗可能引起中风的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滞血症、A性行为、肥胖病、颈椎病等。

6、饮食要有合理结构，以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，适当多食豆制品、蔬菜和水果。应忌烟，少酒，每日饮酒不应超过100毫升（白酒）。定期有针对性地检查血糖和血脂。

7、坚持体育锻炼和体力活动，能促进胆固醇分解从而降低血脂，降低血小板的凝集性，并能解除精神紧张和疲劳。

8、要注意心理预防，保持精神愉快，情绪稳定。做到生活规律，劳逸结合，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。

中风患者在气候变化时应当注意保暖，预防感冒；不要用脑过度；平时外出时多加小心，防止跌跤；起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢；洗澡时间不宜太长；注意治疗原发病，防止再发脑血管病。根据不同病因，坚持治疗，定期复查必要的项目。为防止再发，以上注意事项均应予以足够重视。