白喉

简称:

白喉

法定传染病类型:

乙类

感染类型:

细菌感染

概述:

是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为咽、喉、鼻部粘膜充血、肿胀并有不易脱落的灰白色假膜形成。由于细菌产生的外毒素所致全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和末梢神经麻痹。本病呈世界性分布，四季均可发病，以秋季冬季较多。

分期或分型:

根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为下列类型：

（一）咽白喉。最常见，占发病人数的80%左右。

1．无假膜的咽白喉。白喉流行时，部分患者仅有上呼吸道症状如咽痛，全身中毒症状较轻。咽部只有轻度炎症。扁桃体可肿大，但无假膜形成，或仅有少量纤维蛋白性渗出物，细菌培养阳性。此类患者易被误诊和漏诊。

2．局限性咽白喉

（1）扁桃体白喉。假膜局限于一侧或双侧扁桃体。起病徐缓，自觉症状轻和中度发热，全身不适，疲乏，食欲不振及轻度咽痛。扁桃体充血、稍肿胀，假膜初呈点状后融合成片。颌下淋巴结可肿大，微痛。

（2）咽门白喉。假膜局限于腭弓、悬雍垂等处，症状较轻。

3．播散咽白喉。假膜由扁桃体扩展到悬雍垂、软腭、咽后壁、鼻咽部或喉头。假膜色灰白或黄白，边界清楚，周围组织红肿较重。双侧扁桃体肿大，甚至充塞咽门，导致呼吸困难。颈部淋巴结肿大、周围有水肿。此型全身中毒症状重，有高热、乏力、厌食、咽痛等症状，重症病例可引起循环衰竭。

4．中毒型咽白喉。主要由局限型及播散型转变而成。大多伴有混合感染。假膜多因出血而呈黑色，扁桃体及咽部高度肿胀、阻塞咽门，或有坏死而形成溃疡，具特殊腐败臭气。颈淋巴肿大，周围软组织水肿，以致颈部增粗（牛颈）。全身中毒症状严重，有高热、气促、唇紫绀、脉细而快、心律失常等。如不及时治疗，病死率极高。

（二）喉白喉。喉白喉约占20%左右。少数为原发性，约3/4为咽白喉向下蔓延而成。原发性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒症状并不严重。但少数由于假膜延及气管、支气管，可造成程度不等的硬阻现象，表现为粗糙的干咳，声音嘶哑、甚至失声，呼吸急促。严重者可出现紫绀，刀可因窒息而死亡。继发性喉白喉常发生在咽白喉基础上，伴有喉白喉的临床表现，全身中毒症状严重。

（三）鼻白喉。此型较为少见，多见于婴幼儿。全身症状轻微或无，有鼻塞、流浆液血性鼻涕，鼻孔周围可见表皮剥脱或浅溃汤，鼻前庭可见白色假膜。

（四）其他部位的白喉。白喉杆菌可从侵入眼结合膜、耳、外阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生假膜及化脓性分泌物。眼、耳及外阴部白喉多为继发性。皮肤白喉在热带地区较多见，病程长，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻痹。

传染源:

白喉杆菌是严格寄生于人的细菌，传染原为病人和带菌者。白喉病人在潜伏期末即有传染性。不典型及轻症患者对白喉传播更具危险性，健康带菌者一般在总人口1%以下，流行时可达10～20%。由于抗生素的应用，恢复期带菌者带菌时间大大缩短，约90%的病人在4天内细菌消失。

传播途径:

主要通过呼吸道飞沫传播。亦可通过被污染的手、玩具、文具、食具及手帕等传播。偶有通过污染牛奶而引起流行的报道。亦可通过破损的皮肤和粘膜受染。

潜伏期和传染期:

潜伏期1～7天，一般为24天。

人群易感性:

普遍易感，易感性的高低取决于体内抗毒素的量。儿童易感性最高；新生儿通过胎盘及母乳获得免疫力，到1岁时几乎全消失。以后随着年龄的增长易感性逐渐增高。由于白喉预防接种的广泛开展，儿童免疫力普遍增强，疾病高发年龄后移。患病后可获得持久性免疫，偶有数次发病者。

流行特征:

本病见于世界各地。实施计划免疫后儿童发病数明显下降，发病年龄推迟。一年四季均可发病，以冬春季多发。居住拥挤，居住条件差容易发生流行。

临床表现:

白喉的初步诊断主要依据临床表现，如有以下症象应怀疑白喉：①起病缓慢，发热和咽痛不明显，但全身中毒症状较重，咽部有特征性假膜者；②咽部有渗出性病变伴有进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物者；③咽部渗出性病变，伴有颈淋巴结肿大、周围组织水肿及明显中毒症状者。

治疗和预后:

（一）一般治疗。白喉患者一律卧床休息，轻症者2周，重症者4周。有心肌炎则需延长到6周以上。中毒症状严重者，应给予恰当的对症处理。如烦躁时可给镇静剂、高热时可给激素类药物，并补充大量的维生素B、C。

（二）病原治疗

1.抗毒素治疗。抗毒素为治疗白喉的特效药，它只能中和血循环中的游离毒素，不能中和已进入细胞的毒素。故应早期注射足量白喉抗毒素。

剂量：根据中毒症状轻重、假膜范围的大小、部位及治疗早晚而定，与年龄大小无关，一次足量。通常在应用白喉抗毒素后12小时，假膜停止蔓延，边缘退缩、变厚、脱落、热度下降，病情好转。经24小时假膜仍有发展，应重复注射1次抗毒素，采用全量或半量。

血清反应的处理：

（1）过敏性休克。属第I型变态反应，注射后立即发生，应立即静脉注射0.1%肾上腺素0.5～1ml，继以皮下注射1ml，同时肌注抗组胺类药物。有严重心肌炎者不宜用肾上腺素，可用氢化考地松或地塞米松静脉注射。

（2）血清病。属第Ⅲ型变态反应，多见于注射后7～10天。临床表现有发热、皮疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大和关节疼痛等。可给予扑尔敏、赛庚啶、非那根、肾上腺皮质激素等。

2．抗生素。青霉素为首选药物，它能杀灭白喉杆菌并可控制继发感染。青霉素40～80万μ，肌肉注射，每日2次，疗程5～7天，青霉素过敏者可用红霉素，剂量25～50mg/kg/日，分4次口服。

（三）中医中药。辨证施治以养阴清肺汤为主（生地、玄参、白芍、丹皮、川贝母、甘草等）；抗白喉合剂用地黄、玄参、黄芩、连翘、麦冬、土牛膝根等，水煎服。

（四）对症治疗。烦躁不安者可给适量安定、鲁米那。中毒症状严重者可给予肾上腺皮质激素。对Ⅰ、Ⅱ度喉梗阻者要密切观察病情，做好气管切开准备。气管切开者要保持呼吸道通畅。

（五）并发症的治疗

1．心肌炎。应绝对卧床休息6周以上。静脉注射葡萄糖加能量合剂和维生素C，肌注B族维生素。严重者可服用肾上腺皮质激素。有心力衰竭时要慎用毒毛旋花子甙K，如出现室性心动过速可给利多卡因（1～2mg，静注）或用普鲁卡因酰胺（0.5～1.0溶于200ml葡萄糖液中）静滴。心律恢复后可停用或改为口服。

2．神经麻痹。无特殊治疗方法。可予针刺及大剂量维生素B1、B12注射。软腭及咽麻痹者给予鼻饲，呼吸肌麻痹可用人工呼吸器。

预后：预后与年龄、治疗早晚、临床类型、并发症及是否接受预防接种等有关。用抗病毒和抗生素治疗后，病死率已降至5%以下，多死于心肌炎。

预防:

（一）控制传染源

1．早期发现。及时隔离治疗病人，直至连续2次咽拭子白喉杆菌培养阴性，可解除隔离。如无培养条件，起病后隔离2周。

2．对密切接触者。观察7天。对没有接受白喉类毒素全程免疫的幼儿，最好给予白喉类毒素与抗毒毒同时注射。

3．带菌者。予青霉素或红霉素治疗5～7天，细菌培养3次阴性始能解除隔离。如用药无效者可考虑扁桃体摘除。

（二）切断传播途径，呼吸道隔离。病人接触过的物品及分泌物，必须煮沸或加倍量的10%漂白粉乳剂或5%石炭酸溶液浸泡1小时。

（三）提高机体免疫力。对学龄前儿童应预防接种百、白、破三联疫苗，可产生良好免疫力。6月龄的幼儿即可开始免疫，皮下注射3次（0.5、1.0、1.0ml），每次间隔4～6周，1年后和入学前各加强注射1次。7岁以上儿童首次免疫注射，应以白喉和破伤风类毒素开始。对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫，成人1000～2000μ肌注，儿童1000μ，有效期仅2～3周。