炭疽

简称:

炭疽

法定传染病类型:

乙类

感染类型:

细菌感染

概述:

炭疽（Anthrax）是由炭疽杆菌（Bacillus anthracis）感 染引起的人畜共患传染病，主要发生于牛、羊、马等食草动 物。人主要通过接触感染炭疽杆菌的动物及动物制品或吸入 环境中的炭疽芽胞而患病。近年来，我国炭疽总体发病率较 低，年发病率在 0.05/10 万以下，病死率 0.2%~2.7%，但局 部暴发时有发生。炭疽是《中华人民共和国传染病防治法》 的规定的乙类传染病，其中肺炭疽按甲类传染病管理。

分期或分型:

皮肤炭疽。约占98%，病变多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤。初为斑疹或丘疹，次日出现水疱，内含淡黄色液体，周围组织硬而肿胀。第3～4日中心呈现出血性坏死稍下陷，四周有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5～7日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成（即炭疽痈）。焦痂坏死区直径大小有等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大。由于局部末梢神经受压而疼痛不著，稍有痒感，无脓肿形成，这是炭疽的特点。以后随水肿消退，黑痂在1～2周内脱落，逐渐愈合成疤。起病时出现发热（38～39℃）头痛、关节痛、周身不适以及局部淋巴结和脾肿大等。

少数病例局部无黑痂形成而呈大块状水肿（即恶性水肿），其扩展迅速，可致大片坏死，多见于眼睑、颈、大腿及手等组织疏松处。全身症状严重，若贻误治疗，预后不良。

肺炭疽。多为原发性，也可继发于皮肤炭疽。可急性起病，轻者有胸闷、胸痛、全身不适、发热、咳嗽、咯粘液痰带血。重者以寒战、高热起病，由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等。肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有胸膜炎体征。肺部体征与病情常不相符。X线见纵膈增宽、胸水及肺部炎症。

肠炭疽。可表现为急性肠炎型或急腹症型。急性肠炎型潜伏期12～18小时。同食者相继发病，似食物中毒。症状轻重不一，发病时突然恶心呕吐、腹痛、腹泻。急腹症型患者全身中毒症状严重，持续性呕吐及腹泻，排血水样便，腹胀、腹痛，有压痛或呈腹膜炎征象，常并发败血症和感染性休克。如不及时治疗常可导致死亡。

脑膜炭疽（炭疽性脑膜炎）。多为继发性。起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，细胞数增多。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而死亡。

传染源:

主要是染疫食草动物，如患病牛、羊、马、骆驼等，其 次是猪、犬等杂食动物。带菌动物的皮毛、肉及其产品均可 带有炭疽杆菌。

传播途径:

1.直接接触传播：接触感染炭疽杆菌的牲畜及其产品可 引起皮肤炭疽。 

2.呼吸道传播：吸入含芽胞的粉尘或气溶胶可引起肺炭 疽。 

3.消化道传播：食入被炭疽杆菌污染的肉类及乳制品可 引起胃肠道炭疽。

潜伏期和传染期:

潜伏期一般为1～5日，也有短至12小时，长至2周。

人群易感性:

人群普遍易感，饲养、屠宰、加工、售卖动物及其产品 的人员感染风险较高。感染后可获得持久免疫力。

流行特征:

在动物和人群间发病有一定关系，造成家畜流行的诸因素也与人群中流行的因素有关。本病世界各地均有发生，夏秋发病多。

临床表现:

潜伏期为数小时至 14 天。皮肤炭疽多为 2~7 天，肺炭 疽和肠炭疽可短至数小时。 根据炭疽杆菌感染部位，分为皮肤炭疽、肠炭疽、肺炭 疽、脑膜炎型炭疽及败血症型炭疽。 

（一）皮肤炭疽。 占炭疽的 95%以上。病变多发生在面部、颈部、前臂、 手部和脚等裸露部位，通常表现为单一皮肤病变，也可为多 发病灶。初起为瘙痒性斑丘疹、渐变为无痛性水疱、出血性 水疱、疱疹破溃成浅溃疡，血性渗出物结成炭黑色焦痂，痂 内有肉芽组织即炭疽痈，周围组织水肿明显。焦痂在丘疹出 现后约 10 天左右开始逐渐脱落。其他症状包括发热、全身 不适、头痛及局部淋巴结肿大等。 

（二）肺炭疽。 肺炭疽是由于吸入炭疽杆菌芽孢所致，或由皮肤炭疽、 肠炭疽继发而来。病初高热、寒战、干咳、头痛、乏力、全 身不适，部分有胸痛。2~3 天内症状加重，持续高热、咳血 痰、呼吸困难、紫绀，可出现血性胸腔积液。 

（三）肠炭疽。 临床表现为高热、食欲不振、恶心、呕吐、剧烈腹痛、腹泻，严重者出现呕血、血便、肠穿孔、大量腹水，病情进 展迅速，可继发肺炭疽、脑膜炎型炭疽、脓毒性休克而死亡。 肠炭疽早期症状无特异性，诊断困难。 

（四）脑膜炎型炭疽。 任何类型炭疽都可并发脑膜炎型炭疽。起病急，突然发 热、疲劳、头晕、恶心、呕吐，躁动、癫痫发作、谵妄和脑 膜刺激征，病死率 90%以上。脑脊液呈血性，含大量炭疽杆 菌。 

（五）败血症型炭疽。 多继发于肺炭疽、肠炭疽和严重皮肤炭疽，表现为高热、 寒战、脓毒性休克、DIC，迅速出现循环衰竭。

治疗和预后:

（一）一般治疗。 严格隔离，卧床休息。呕吐、腹泻、进食困难者适当补 液，维持水电解质平衡。出血、休克、神经系统症状，给予 相应处理。严重水肿或脑膜炎型患者，可给予糖皮质激素（地 塞米松 10mg/d 或氢化可的松 100~200mg/d）治疗，3~5d。 

（二）局部皮肤处理。 皮损处切忌触摸、挤压，原则上不做切开引流，以防感 染扩散。 局部可用 1:20000 高锰酸钾液湿敷或 2%过氧化氢清洗， 创面用四环素软膏纱布覆盖后包扎，患肢可固定、抬高。 

（三）病原治疗。炭疽杆菌对β-内酰胺类（青霉素类、碳青霉烯类）、氨 基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类、糖肽类、 林可酰胺类、利福霉素类和噁唑烷酮类敏感，对头孢菌素类 和磺胺类不敏感。

1.局灶性皮肤炭疽（不伴有严重水肿，创口非头颈部、 非生物恐怖播散引起）予单一抗菌药物治疗。 一线方案为氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星或 莫西沙星）或多西环素。替代方案为克林霉素、阿莫西林和 青霉素 V 钾。环丙沙星 500mg q12h，口服；多西环素 0.1g q12h，口服。青霉素 160~320 万 U/d，分 2~3 次肌注，或口 服氨苄西林或阿莫西林。疗程 7~10 天。 

2.系统性炭疽。 

（1）肺炭疽、肠炭疽、败血症型炭疽、严重皮肤炭疽 （具备以下任一：伴有严重水肿、创口位于头颈部、生物恐 怖播散引起）应给予 2 种或 2 种以上对炭疽杆菌有活性的抗 菌药物。其中至少 1 种有杀菌活性（一线方案为环丙沙星， 替代选择为左氧氟沙星、莫西沙星、美罗培南、亚胺培南、 万古霉素、青霉素 G、氨苄西林）；另外至少 1 种为蛋白合 成抑制剂（一线方案为克林霉素或利奈唑胺；替代选择为多 西环素或利福平）。 

（2）脑膜炎型炭疽给予至少 3 种对炭疽杆菌有活性的 抗菌药物治疗。其中至少 1 种杀菌剂（氟喹诺酮类或β-内酰胺类），且至少 1 种为蛋白合成抑制剂；所有抗菌药物均应 具有很好的中枢渗透性。 氟喹诺酮类抗菌药物：一线选择为环丙沙星（400mg iv q8h）；替代选择为左氧氟沙星（750mg iv qd）、莫西沙星 （400mg iv qd）。 β-内酰胺类抗菌药物：一线选择为美罗培南（2g iv q8h）； 替代选择青霉素 G（400 万单位 iv q4h）、氨苄西林（3g iv q6h）。 蛋白质合成抑制剂：一线选择为利奈唑胺（600mg iv q12h）；替代选择为克林霉素（900mg iv q8h）、万古霉素 （60mg/kg/d，分 3 次给药，维持血清谷浓度 15~20mg/L）、 利福平（600mg iv q12h）、氯霉素（1g iv q8h~q6h）。由于 中枢渗透性差，合并脑膜炎者不应使用多西环素作为蛋白质 合成抑制剂。 

（3）系统性炭疽抗菌治疗总疗程为 60 天。含静脉制剂 的初始治疗≥2 周或直到患者临床症状稳定（以疗程长的为 准）。之后转为单一口服药物：一线选择为环丙沙星（500mg bid）或多西环素（100mg bid），替代选择为左氧氟沙星（750mg qd）、莫西沙星（400mg qd）；如果菌株对青霉素敏感，替 代选择还可包括阿莫西林（1g tid）或青霉素 V 钾（500mg qid）。 

（四）中医治疗。 炭疽的核心病机为毒热疫邪经口、鼻、疮口侵于肺、肠、 肌腠，热盛肉腐，发为喘促、吐泻、疮痈。临床分为疫毒初 起、疫毒炽盛和余毒未尽三型论治。 

1.疫毒初起。 临床表现：皮肤无痛性小丘疹，或单个或多个，多痒而 不痛，全身有轻微发热及不适，舌红，苔黄，脉浮而数。 推荐方剂：仙方活命饮。 常用药物与参考剂量：金银花 30g、黄芩 15g、连翘 15g、 赤芍 15g、防风 10g、当归 10g、浙贝 10g、天花粉 10g、乳 香 6g、没药 6g、陈皮 6g、甘草 6g。 煎服法：每日 1 剂，水煎服，每次 100~200ml，每日 2~4 次，口服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。 外治法：宜消肿解毒类中药外敷。 

2.疫毒炽盛。 临床表现：水疱其色暗紫，破溃结痂，其色黑似炭，疤 形凹陷，形似鱼脐；疮周肿胀弥漫，伴有水疱，发热寒战、 头痛身痛等证；或疮面干涸、黑腐不脱、伴有壮热、神昏谵 语、痰鸣气喘；舌红，苔黄，脉数。 推荐方剂：五味消毒饮、黄连解毒汤、清营汤。 常用药物与参考剂量：紫花地丁 15g、野菊花 15g、金 银花 15g、连翘 12g、赤芍 10g、丹皮 10g、黄连 10g、黄芩 10g、生地 15g、玄参 10g、麦冬 10g、甘草 6g。推荐中成药：热毒宁注射液、喜炎平注射液。 外治法：宜消肿解毒类中药外敷。 

3.余毒未尽。 临床表现：逾时 1~2 周，腐肉分离，渐至脱落，疮面色 红，肿胀渐退，舌红，苔薄黄，脉细数。（皮肤炭疽的后期 可参考此型论治） 推荐方剂：托里消毒散。 常用药物与参考剂量：生黄芪 30g、人参 15g、赤芍 10g、 当归 10g、川芎 5g、白芷 10g、浙贝母 10g、炒白术 10g、茯 苓 10g、连翘 15g、金银花 15g、桔梗 10g、皂角刺 10g、甘 草 10g、天花粉 20g、丹参 10g、乳香 5g、没药 5g。 外治法：宜用生肌类中药外敷。

预防:

（一）一般预防措施。 对有风险人群进行健康教育，提高防护意识，从事相关 工作时做好防护。 

（二）暴露后预防（PEP）。 暴露于炭疽杆菌气溶胶者，须尽进行暴露后预防用药， 选择口服抗菌药物，用法同局灶性皮肤炭疽，疗程 60 天。 

（三）疫苗接种。 根据传染病流行趋势，在流行地区对重点人群进行炭疽 疫苗接种。